不完全川崎病医案
基本信息
- 患者：某，男，3岁8个月
- 就诊日期：2007年10月14日
初诊情况
1. 主诉
- 恶寒发热，纳差，烦躁夜泣
2. 体征
- 唇红而干
- 目赤咽红
- 舌质红起芒刺
- 小便黄而短涩
- 脉浮数
- 指纹浮紫
3. 辅助检查
- 体温：39.5℃
- 无上呼吸道感染及消化道症状
- 皮肤黏膜未见皮疹及出血点
- 右颈部可触及淋巴结，质软无触痛
- 结膜无充血
- 口腔黏膜弥漫性充血，咽充血，单侧扁桃体Ⅱ°肿大
- 心肺腹查体未见明显异常
4. 实验室检查
- 血常规：白细胞20.1×109/L，中性粒细胞72.7%，淋巴细胞18%，血小板299×109/L
- CRP：68mg·L－1
5. 诊断
- 呼吸道感染
- 川崎病待排
6. 治疗
- 头孢孟多脂静滴
- 物理降温等对症治疗
复诊情况
1. 体征
- 身热夜甚
- 烦躁不宁
- 唇红干裂
- 舌红绛起刺，光剥无苔
- 目赤
- 脉细数
- 指纹鲜红
2. 辅助检查
- 体温：39.4℃
- 心率：146次/min
- BP：86/58mmHg
- 肛门部皮肤见粟粒大小充血性皮疹
- 双侧颈淋巴结肿大质软，压痛明显
- 双眼球结膜充血
- 口腔及咽部黏膜弥漫充血
- 双侧扁桃体Ⅱ°肿大
- 复查血常规：白细胞18.6×109/L，中性粒细胞67.6%，淋巴25.1%，血小板267×109/L
- CRP：48.55mg·L－1
- 血沉：64mm·h－1
- 心电图：窦性心动过速
- 二维超声心动图：右冠状动脉稍宽内径3.5mm，左冠状动脉稍宽3.4mm
- X射线胸片：两肺纹理紊乱、模糊
3. 诊断
- 不完全川崎病
4. 治疗
- 阿司匹林(ASP)30mg·kg－1·d－1，3次/d
- 静脉注射丙种球蛋白(IVIG)400mg·kg－1·d－1
- 口服