吕某某医案
基本信息
- 患者姓名: 吕某某
- 性别: 男
- 年龄: 36岁
- 初诊日期: 2012年1月20日
主诉及病史
- 主诉: 14年前因冒雨劳作，出现头顶部皮肤瘙痒，逐渐变粗糙，搔之脱屑，间断使用中西药物口服及外涂，可暂时好转，但愈后易反复发作，且皮损面积逐渐增大。
- 既往史: 2年前在四肢伸侧皮肤出现红色丘疹，渐扩大融合成斑块，瘙痒，经皮肤病医院确诊为寻常型银屑病，采用口服和外涂等多种方法治疗，病情未见好转。
刻诊
- 症状: 头顶部皮损处有紧束感，瘙痒难忍，四肢亦见散在淡红斑块，夜间痒甚，搔之出黄血水，遇热甚，得凉舒，夜间因瘙痒而影响睡眠，伴见心烦意乱，纳食可，二便调。
- 体征: 形体胖壮，面色潮红湿润，头顶部满布较厚屑痂，上覆点状黄褐色液痂，部分融合成片，搔之脱痂屑，脱屑后局部潮红; 四肢散在红色斑块，表面有较厚的银白色鳞屑，形状不规则，搔之鳞屑脱落，轻轻刮掉皮屑可看到薄薄的一层红膜。
- 舌脉: 舌体胖，舌质红，苔白稍腻，脉细数。
- 体质认定: 痰湿体质。
中医诊断
- 中医诊断: 牛皮癣(热毒内蕴，痰湿阻络，外壅肌肤，凝聚体表)
西医诊断
- 西医诊断: 寻常型银屑病