医案整理
基本信息
- 患者姓名: 徐某
- 性别: 女
- 年龄: 76岁
- 初诊日期: 2018年2月12日
现病史
患者7年前无明显原因出现口渴、多饮等症状，多次检查血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，曾服用二甲双胍、拜糖平等药物控制，期间未定期监测血糖，饮食控制不佳。近半年口干、口渴症状加重，伴有反复双下肢水肿，腰酸乏力，来我院内分泌科就诊，查空腹血糖:9.3mmol/L，尿素氮9.4mmol/L，肌酐106.8umol/L，尿酸388.9umol/L，随意尿微量白蛋白150mg/L，加瑞格列奈片控制血糖。目前自觉头晕目眩，腰酸乏力，口干，大便干结，尿少色黄。
体格检查
- 神清
- 面色萎黄
- 面颊潮红
- 形体偏瘦
- 全身皮肤粘膜无黄染和瘀点瘀斑
- 浅表淋巴结未及肿大
- 两肺呼吸音粗
- 心界无明显扩大
- 心律齐，86次/分
- 双下肢凹陷性中度浮肿
舌脉象
- 舌红苔白腻
- 脉细弦
辨证分析
辨证属脾虚湿阻，肝郁肾虚，治拟: 健脾利湿，清肝益肾，祛瘀解毒。