医案整理
基本信息
- 患者：女，58岁
- 就诊日期：2017年06月03日
- 就诊地点：哈尔滨
- 主诉：系统性红斑狼疮伴持续蛋白尿半年
现病史
- 2016年12月在哈尔滨某医院诊断为系统性红斑狼疮，服用激素和吗替麦考酚酯，病情基本稳定。
- 激素醋酸泼尼松片减至15mg/日，吗替麦考酚酯2g/日。
- 脸部红斑明显，色红，尿蛋白(++)，血压165/95mmHg。
- 由于对激素副作用的恐惧，患者今日来就诊。
刻诊
- 症状：脸部蝶形红斑，尿蛋白(++)，心烦，乏力，纳差，大便连黏，小便色黄。
- 舌象：舌质红，苔薄黄。
- 脉象：脉弦数。
- 既往史：有胆囊炎手术史，无食物及药物过敏史。
- 西医诊断：系统性红斑狼疮
- 中医诊断：阴阳气血实热证