医案整理

患者信息

  • 性别:男
  • 年龄:65岁
  • 职业:农民
  • 初诊日期:2018年6月26日

主诉

全身多关节肿痛5年余,加重3个月。

病史

  • 2013年:无明显诱因出现双膝关节肿痛,未系统治疗。
  • 2014年:当地医院诊断为RA(治疗不详),症状反复发作。
  • 2018年4月:关节疼痛加重,在南昌某三甲医院治疗,予“益赛普25mg/次,1次/周,MTX12.5mg/次,1次/周,来氟米特10mg/次,1次/d及中药”治疗,连用2个月余症状未见明显缓解。

刻诊

  • 症状:双腕、双肘、双膝关节肿痛,活动不利,晨僵约1h。
  • 其他:无口干、眼干,无口腔溃疡及皮疹,无雷诺现象,乏力甚,面色不华,胃纳差,二便正常。
  • 舌象:舌质淡,苔薄。
  • 脉象:脉沉细。
  • 实验室检查
    • 类风湿因子及分型IgA75.97RU/mL,IgG49.42RU/mL,IgM112.83IU/mL。
    • 血常规:RBC3.05×10¹²/L,Hb85g/L,PLT389×10⁹/L,血沉75mm/h,C反应蛋白18.6mg/L。
  • 影像学检查:双手X线提示:符合类风湿关节炎改变。

西医诊断

  • 类风湿关节炎

中医诊断

  • 匪痹(气血两虚)

治疗方案

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