医案整理
患者信息
- 性别:男
- 年龄:65岁
- 职业:农民
- 初诊日期:2018年6月26日
主诉
全身多关节肿痛5年余,加重3个月。
病史
- 2013年:无明显诱因出现双膝关节肿痛,未系统治疗。
- 2014年:当地医院诊断为RA(治疗不详),症状反复发作。
- 2018年4月:关节疼痛加重,在南昌某三甲医院治疗,予“益赛普25mg/次,1次/周,MTX12.5mg/次,1次/周,来氟米特10mg/次,1次/d及中药”治疗,连用2个月余症状未见明显缓解。
刻诊
- 症状:双腕、双肘、双膝关节肿痛,活动不利,晨僵约1h。
- 其他:无口干、眼干,无口腔溃疡及皮疹,无雷诺现象,乏力甚,面色不华,胃纳差,二便正常。
- 舌象:舌质淡,苔薄。
- 脉象:脉沉细。
- 实验室检查:
- 类风湿因子及分型IgA75.97RU/mL,IgG49.42RU/mL,IgM112.83IU/mL。
- 血常规:RBC3.05×10¹²/L,Hb85g/L,PLT389×10⁹/L,血沉75mm/h,C反应蛋白18.6mg/L。
- 影像学检查:双手X线提示:符合类风湿关节炎改变。
西医诊断
- 类风湿关节炎
中医诊断
- 匪痹(气血两虚)