杨某医案
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 籍贯：湖南华容
- 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
- 住院号：02512
- 初诊日期：1990年12月10日
初诊情况
1. 主诉
因患肝硬化腹水、食管静脉曲张，经省某医院予护肝、蛋白制剂等治疗，病情不稳定，于1990年12月10日要求住院服中药治疗。
2. 临床表现
- 面色：晦暗
- 可见：蜘蛛痣
- 舌象：质红苔黄燥
- 脉象：弦细
- 体征：脾大、腹水
- 实验室检查：
- WBC：3.0×10°/L
- PLT：67×108/L
- 肝功能：
- 麝香草酚浊度试验（TTT）：8U
- 硫酸锌浊度试验（ZnTT）：16U
- 谷丙转氨酶（GPT）：38U/L
- 总蛋白（SP）：3.0g/L
- 白蛋白（A）：27.8g/L
- 球蛋白（G）：25.3g/L
- A/G：1.1/1
- HBsAg：阳性
- B超：肝硬化腹水
3. 西医诊断
- 肝炎肝硬化（失代偿期）
4. 中医诊断
- 鼓胀
5. 辨证
- 证型：肝郁气滞，气血亏虚，血瘀水停