医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：退休
- 居住地：浙江省杭州市
- 初诊日期：1989年10月20日（农历九月二十一，寒露后12天）
主诉与现病史
- 主诉：腹泻，腹痛，黏液脓血便4个月，加重5天。
- 现病史：
- 患者于4个月前因饮食不当而致腹痛，腹泻，大便溏薄，夹有黏液脓血，每日3~4次，在当地医院诊为慢性结肠炎，曾服洛哌丁胺、黄连素5周未见效。
- 发病以来自觉神疲乏力，左下腹疼痛，肠鸣，里急后重，纳呆。
- 近5天来症状加重，刻下症见大便溏薄，每日5~6次，泻后不爽，里急后重，粪色黄褐而臭，夹有黏液脓血，肛门灼热，食欲不振，心烦口渴。
体检
- 神清，面色不华，形体偏瘦，营养一般。
- 心率：82次/分，律齐，两肺未闻及干湿啰音。
- 肝脾：肋下未及。
- 腹：平软，有压痛，叩鼓音，听诊肠鸣音亢进。
- 舌象：质黯，苔黄腻，脉滑数。
辅助检查
- 纤维结肠镜检查：40cm范围内可见散在的、大小不等的连续性溃疡，覆有白苔，黏膜充血水肿。
- 病理报告：黏膜慢性炎。
- 实验室检查：
- 大便细菌培养：连续3次均为阴性。
- 大便常规：红细胞(++)，白细胞少许，脓球(++)，黏液(++)。
- 免疫功能测定：
- E-玫瑰花环形成率(E-RFC):48%
- 免疫球蛋白G(IgG):1620mg/dl
- 免疫球蛋白A(IgA):340mg/dl
- 免疫球蛋白M(IgM):145mg/dl
中医诊断
- 泄泻（湿热蕴结型）
西医诊断
- 溃疡性结肠炎
辨证论治
- 辨证分析：
- 患者面色不华，形体偏瘦，素体虚弱，脾胃运化无权，脾虚生湿，郁而化热，湿热之邪下注大肠，传化失常，故泄泻腹痛。
- 湿热互结，故泻而不爽。
- 湿热熏蒸肠道，脉络受伤，气血瘀滞，化为脓血，故粪便夹有脓血。
- 湿热下注，故见肛门灼热，粪色黄褐而臭。
- 湿热困脾，则食欲不振。
- 心烦口渴，舌苔黄腻，脉滑数，均为湿热蕴结之象。