医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 主诉：粘液脓血便反复发作7年，发作并加重2周
既往史
- 曾在外院及本院多次行纤维结肠镜及钡灌肠检查，明确诊断为“溃疡性结肠炎”。
- 曾服用过柳氮磺胺吡啶、强的松及中药汤剂，初用稍效，反复发作时再用效果渐不理想，近年有逐渐加重的趋势。
本次就诊情况
- 就诊时间：2周前
- 诱因：饮食不适及受寒
- 检查结果：纤维结肠镜检查提示溃疡性结肠炎复发
- 症状：
- 粘液脓血便，每日7~8次
- 左下腹部疼痛
- 腹部畏寒喜温
- 肛周灼热而下坠
- 肠鸣腹胀
- 脘痞纳呆
- 口干苦干粘
- 周身乏力
- 面色萎黄不华
- 形瘦
- 舌象：澹红体胖，边有齿痕
- 苔象：黄厚腻
- 脉象：濡细滑
- 大便化验：外观为粘液脓血便，红、白细胞满视野
中医诊断
- 诊断：休息痢
- 证属：本虚标实
- 湿热滞肠为标
- 脾气虚弱为本