医案整理
基本信息
- 患者姓名：钟某
- 性别：女
- 年龄：53岁
- 就诊日期：1996年8月31日
主诉
- 自述1993年4月因胆结石行胆囊切除术，术后恢复良好，但偶因饮食不慎则肝区闷胀不适。
- 1996年2月开始常见心悸，至今已有半年余。
既往史
- 1993年4月因胆结石行胆囊切除术，术后恢复良好。
体征与检查
- 心电图：V1、V5、aVL 导联S-T 段下移未超过 0.05mV, 偶见房性早搏。
- B超提示胆管壁欠光滑。
诊断
- 胆心综合征
现病史
- 患者自述心悸，右胁胀痛，失眠多梦，口苦不渴，小便黄。
- 舌象：澹红，苔薄黄。
- 脉象：弦数。
辨证分析
- 辨证为肝胆郁热，上扰心神。