张某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：30岁
- 首诊时间：1980年3月28日
首诊情况
主诉
- 自述1975年曾患急性黄疸型肝炎，于某医院住院治疗好后，常觉乏困无力，颜面、下肢浮肿，劳则加重，食欲不振，腹部胀满，连及两胁，大便不调，时干时稀，小便量少，月经推后量少。虽经治疗，但症状改变不显。
- 至1980年1月以来，两胁下自觉饱胀支撑，隐隐作痛，部位不移，且腹胀日渐加重，时有振水音，饮食明显减少，易动气烦躁，面部发暗青，形体消瘦。
- 肝大肋下1cm,剑下2.5cm,脾脏增厚4cm。
- 检查肝功能：黄疸指数正常，谷丙转氨酶175U,麝香草酚浊度试验9U、硫酸锌浊度试验19U,血清总蛋白量7.60g/L,清蛋白3.55g/L,球蛋白4.05g/L。
- 经某某县医院诊断早期肝硬化，因治疗效果不理想，故转中医诊治。
诊见
- 面色萎黄晦暗
- 形体消瘦
- 腹稍膨隆
- 肝区压痛明显
- 脾大可及，质硬，触则疼痛
- 下肢浮肿
- 舌质紫暗，舌底有瘀丝
- 苔薄白
- 脉沉弦无力
西医诊断
- 早期肝硬化
中医诊断
- 积聚
辨证
- 肝气郁久，血瘀不行，损及脾气