方某 慢性肝炎伴腹水医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：46岁
• 籍贯：湖南安化
• 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
• 住院号：00916
• 初诊时间：1984年9月6日

初诊情况

1. 主诉

慢性肝炎11年，并间常复发。加重2个月，现身目尿黄，腹胀，腹水40余天。

2. 既往史

慢性肝炎11年，间常复发。

3. 体征

• 面容：病重面容
• 神疲乏力
• 纳呆厌油
• 口干口苦
• 身目黄染如橘子色
• 腹胀膨隆，腹水征(++)
• 肝区叩击痛，触痛
• 肝脾未触及
• 双下肢中度水肿
• 大便溏垢
• 小便短赤

4. 辅助检查

• 黄疸指数(II)：46U
• 谷丙转氨酶(GPT)：96U/L
• 硫酸锌浊度试验(ZnTT)：15U
• 麝香草酚浊度试验(TTT)：(+++)

5. 诊断

• 西医诊断：
  • 慢性重症肝炎
  • 活动性肝炎肝硬化（失代偿期）
• 中医诊断：鼓胀

6. 辨证

湿热蕴结

7. 治法

疏肝行气，清热解毒，利湿消胀

8. 处方

• 柴胡 10g
• 赤芍 30g
• 枳壳 6g
• 大腹皮 15g
• 丹参 30g
• 绵茵陈 30g
• 黄柏 10g
• 半枝莲 30g
• 茯苓 15g
• 白花蛇舌草 30g
• 甘草 5g
• 郁金 10g
• 甘草 5g
• 大黄 15g（后下）

9. 用药时间

1984年9月6日

二诊情况

1. 用药半个月后

• 病情好转
• 黄疸明显减退

2. 处方调整

• 去大黄、郁金
• 守方继服月余

3. 二诊情况

• 病情进一步好转
• 黄疸、腹水消除（B超证实）
• 口干口苦、腹胀等症明显减轻
• 舌质澹红
• 苔转薄白
• 脉象弦细、滑数已除

4. 治疗调整

• 湿热之邪将尽
• 正气尚待恢复
• 改拟益气健脾利湿之法
• 扶正祛邪，巩固疗效
• 方用柴芍六君汤或参苓白术散加减

5. 1985年1月26日化验结果

• 肝功能：转氨酶正常
• 总蛋白(SP)：7g/L
• A/G：1.33/1
• HBsAg：阳性

6. 病情恢复

• 病趋近愈
• 予以出院

按语

患者因湿热蕴结，损伤肝脾，气机不调，水湿内停所致。病因久病不愈，脾虚失运，湿热内蕴，郁而化火，更因复感外邪，内外合病而致病情加速变化。故症见腹大坚满，两胁胀痛，或黄疸发热，烦渴口苦，大便秘结或溏泄，小便短赤，舌质红苔黄腻，脉弦滑或弦数有力。法当清热解毒、利湿消胀。