乳腺癌医案

基本信息

• 患者姓名：朱某某
• 性别：女
• 年龄：48岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：湖南省长沙县农民
• 就诊时间：1997年5月16日

初诊（1997年5月16日）

1. 主诉

• 左乳头流出白色和血性液体
• 左侧乳腺导管癌并左腋下淋巴转移
• 左侧乳腺切除并左腋下淋巴清扫手术后

2. 现病史

• 术后不能耐受化疗

3. 临床表现

• 左侧胸部胀痛，时有刺痛
• 头晕头痛
• 疲乏无力
• 夜寐不安
• 全身多汗
• 心烦口干
• 不思饮食
• 小便短赤
• 大便较干

4. 体征

• 舌苔灰腻
• 舌质红绛，边有瘀点
• 脉左沉弦，右细涩

5. 辨证

• 气阴两虚
• 肝郁血瘀

6. 治法

• 补气养阴
• 疏肝活血

7. 方药

• 党参20g
• 黄芪15g
• 茯神15g
• 当归15g
• 白芍15g
• 天冬15g
• 丹皮10g
• 橘核10g
• 桃仁10g
• 生山楂10g
• 白花蛇舌草20g
• 藤梨根20g
• 甘草6g
• 5剂，水煎服

二诊（1997年5月21日）

1. 病情变化

• 胸部胀痛及头晕头痛等症状减轻
• 食纳好转

2. 治法

• 继续补气养阴，疏肝活血

3. 方药

• 党参20g
• 黄芪15g
• 茯神15g
• 当归10g
• 白芍15g
• 天冬15g
• 浙贝15g
• 橘核10g
• 桃仁10g
• 生山楂15g
• 白花蛇舌草20g
• 藤梨根20g
• 甘草6g
• 10剂，水煎服

三诊（1997年6月2日）

1. 病情变化

• 服药后症状明显减轻
• 食纳增进
• 舌苔白腻，舌质红绛，边有瘀点
• 脉左沉弦，右细涩

2. 辨证

• 肝气始舒
• 瘀血渐消
• 气阴两虚

3. 治法

• 继续补气养阴，疏肝活血

4. 方药

• 党参20g
• 黄芪15g
• 茯神15g
• 当归10g
• 白芍15g
• 天冬15g
• 浙贝15g
• 橘核10g
• 桃仁10g
• 生山楂15g
• 白花蛇舌草20g
• 藤梨根20g
• 甘草6g
• 20剂，水煎服

四诊（1997年6月22日）

1. 病情变化

• 偶有胸部刺痛
• 食纳正常
• 舌苔薄白，舌质红绛，舌边瘀斑减少
• 脉沉细

2. 辨证

• 肝气渐舒
• 瘀血渐消
• 气阴不足

3. 治法

• 继续补气养阴，疏肝活血

4. 方药

• 党参20g
• 黄芪20g
• 茯神15g
• 当归10g
• 白芍15g
• 天冬15g
• 花粉15g
• 丹参15g
• 荔核10g
• 三七5g
• 生山楂10g
• 白花蛇舌草20g
• 藤梨根20g
• 甘草6g
• 30剂，水煎服

五诊（1997年7月29日）

1. 病情变化

• 复查B超及CT未发现异常
• 偶有胸部不适
• 食纳正常
• 舌苔薄白，舌质稍红，舌边瘀斑进一步减少
• 脉沉细

2. 辨证

• 肝气渐舒
• 瘀血渐消
• 气阴稍虚

3. 治法

• 继续补气养阴，疏肝活血

4. 方药

• 党参20g
• 黄芪20g
• 白术10g
• 胡桃15g
• 天冬15g
• 花粉15g
• 浙贝15g
• 藤梨根20g
• 三七5g
• 橘核10g
• 荔核15g
• 山楂10g
• 甘草6g
• 30剂，水煎服

六诊（1997年8月30日）

1. 病情变化

• 偶有胸部刺痛
• 无其他不适
• 舌质红绛，边有少量瘀斑
• 脉沉细

2. 辨证

• 肝气舒畅
• 瘀血渐消
• 气阴稍虚

3. 治法

• 继续补气养阴，疏肝活血

4. 方药

• 党参20g
• 黄芪20g
• 30剂，水煎服

七诊（1997年9月29日）

1. 病情变化

• 除偶有胸部不适外，他症消除

2. 治法

• 继续补气养阴，疏肝活血

3. 方药

• 以上方加减继服100余剂
• 30剂，水煎服

按语

• 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，占全身各种恶性肿瘤的7%~10%，呈逐年上升趋势。
• 中医认为乳腺癌属“乳岩”，病因多为恚怒忧思，肝脾两伤，致气郁与痰浊相互交凝，结滞乳中而成；或冲任失调，气血运行不畅，则气滞血凝，阻于乳中而成本病。
• 本例患者因发现左乳头流白色和血性液体后就医，经某医院检查诊断为：“左乳腺导管癌并左腋下淋巴转移”而行左侧乳腺切除并左腋下淋巴清扫手术。术后患者因不能耐受化疗而来院。
• 患者左侧胸部胀痛，头晕头痛，心烦口干，脉沉弦，是肝气郁滞所致；又胸部时有刺痛，夜寐不安，舌质红绛，边有瘀点，脉细涩，乃血瘀所为。
• 治当补气养阴，疏肝活血。方用桂枝茯苓丸加减。方中党参、黄芪、茯苓健脾补气；当归、白芍、天冬养阴益肺；丹皮、桃仁、生山楂活血化瘀；白花蛇舌草、藤梨根清热消瘤；橘核理气散结；甘草调和诸药。诸药配伍，合用以建补气养阴，疏肝活血之功。