谭某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：57岁
- 职业：退休职工
- 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
- 住院号：304672
- 初诊时间：2009年4月初
病史
- 主诉：因受凉后出现乏力、纳差、身目尿黄、腹胀。
- 诊断：肝硬化失代偿期，自身免疫性肝病？
- 治疗情况：在外院住院治疗，经护肝、利尿、输血浆、白蛋白等综合治疗后，黄疸明显好转，腹水未消退。多次住院治疗，疗效不显。
- 入院时间：2010年3月
入院症见
- 乏力明显
- 纳少
- 极度腹胀
- 活动后气促
- 双下肢浮肿
- 小便少
- 大便可
- 口干欲饮
- 夜寐欠安
- 舌质红，少苔
- 脉细数
- 查体：
- 形体消瘦，营养不良
- 慢性肝病面容
- 全身皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣
- 心肺（一）
- 腹部膨隆，脐疝外突，可见明显胸、腹壁静脉曲张
- 腹围104cm
- 腹部无明显压痛及反跳痛
- 肝脾触诊不满意
- 移动性浊音(+)，双下肢重度凹陷性水肿
- 实验室检查：
- 肝功能：总蛋白(TP)56.8g/L, ALB30.6g/L, TBIL/DBIL 18.3/6.6，ALT/AST 53/86，ALP 229U/L, GGT 316U/L, 总胆汁酸(TBA)20.6μmol/L
- 腹部彩超：肝硬化，脾大，门脉高压，大量腹水，最深处达144mm
入院中医诊断
- 诊断：鼓胀
- 辨证：肝肾阴虚、血瘀水停