张某某医案
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：58岁
- 就诊时间：2009.05.25
主诉
发作性心慌5年，加重1个月。
病史
- 心慌：近5年发作性心慌，多次查心电图提示阵发性房颤。
- 治疗情况：近1月发作频繁，曾服美托洛尔、胺碘酮、普罗帕酮（心律平）疗效欠佳。
- 辅助检查：
- 2007年5月8日心脏彩超：左房增大。
- 冠脉造影：心脏冠状动脉粥样硬化。
- 2007年5月10日心电图提示房颤心律。
- 高血压病史10年，口服硝苯地平缓释片、杜仲降压片，血压控制130/70mmHg。
- 24小时心电图：偶发室早，插入室早，频发房早，房早联发，短阵房连，ST-T异常改变。
- 心电图：窦缓，I度房室传导阻滞，ST-T改变。
现症
- 症状：心慌，乏力，头晕，畏寒肢冷，小便不利，腰膝酸软。
- 体征：血压：190/80mmHg, 心律齐，心率60次/分。
- 舌象：舌澹白，苔白。
- 脉象：脉沉细涩。
中医诊断
- 诊断：心悸。
证候诊断
- 证型：心肾阳虚。