医案整理

一、基本信息

• 患者姓名：段某
• 性别：女
• 年龄：26岁
• 初诊日期：2014年7月4日

二、主诉

间断性嗳气3年余。

三、现病史

患者3年前因生气后出现间断性嗳气，紧张时明显，右侧季肋部胀满不适，口臭、口苦、口干，双下肢经常转筋，眼睛干涩，腰酸软无力，情绪易低落，对事物兴趣不佳，烦躁不安，饮食一般，眠欠佳，多梦，小便正常，大便2日一行，不成形，月经延期10~15天，经行3天、量少、色澹、偶有瘀块，经期小腹时有坠痛。

四、舌脉

• 舌质：暗
• 苔：黄腻
• 脉：弦滑

五、中医诊断

郁证

六、辨证

肝胃不和，气机不畅

七、治法

疏肝和胃，调畅气机

八、方药

• 药物：

  • 陈皮 15g
  • 半夏 12g
  • 茯苓 30g
  • 炒莱菔子 12g
  • 焦山楂 15g
  • 焦神曲 15g
  • 连翘 10g
  • 当归 20g
  • 白芍 20g
  • 川芎 10g
  • 枸杞子 20g
  • 山茱萸 20g
  • 香附 12g
  • 木香 12g
  • 炒枳壳 12g
  • 厚朴 12g
  • 青皮 20g
  • 甘草 10g
  • 生姜 3片
  • 大枣 5枚

• 用法：7剂，日1剂，水煎取汁500mL，分2次服

九、按语

本例郁证，由于情志不遂而致肝气郁结，肝气犯胃，肝胃不和，胃气上逆所致。肝气上逆，胃失和降则嗳气不止。《类证治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧食泄··皆肝气横决也。”肝气横窜，伤及脾胃，脾胃虚弱则饮食欠佳，大便不成形；因肝脉循行于两胁，肝郁则胁肋胀满不适；肝气郁结，影响肝藏血的功能，血虚筋脉失养则出现下肢转筋，肝血虚则眼睛干涩；肝郁日久，气滞血瘀血虚则月经延迟、量少、色澹、有瘀块；舌质暗、苔黄腻、脉弦滑，为肝胃不和，气机不畅征象。治以疏肝健脾和中、理气养血祛瘀之法。

李老以保和丸加减治之，药用香附、木香、炒枳壳、厚朴、青皮以疏肝理气和中；陈皮、半夏、茯苓、炒莱菔子、焦山楂、焦神曲、连翘以健脾和胃降逆；当归、白芍、川芎以养血，助理气药以活血祛瘀；山茱萸、枸杞子滋补肝肾以去目涩、腰酸无力之症。诸药相合，使肝疏脾健中和，纳化有常，升降相因，气机条畅，筋脉得养，则诸症自愈。