医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：25岁
- 初诊日期：2009年8月5日
主诉与现病史
- 主诉：反复腹胀、下肢水肿4个月，加重伴乏力5天。
- 现症：
- 腹胀
- 双下肢水肿
- 偶有上腹部疼痛
- 乏力、纳差
- 胸闷、气促
- 不能平卧
- 大便2~5次/日，质烂色黄
- 小便少
辅助检查
- B超：
- 肝硬化声像改变
- 胆囊壁水肿
- 脾大
- 门静脉、脾静脉增宽
- 腹水
- 肝功能：
- TBIL 74.7μmol/L
- DBIL 31.6μmol/L
- IBIL 43.1μmol/L
- AST 71U/L
- ALT 33U/L
- 乙肝两对半：
- HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)
体征
- 神清，精神差，少气懒言
- 舌质澹，苔薄黄
- 脉弦细
诊断
- 证型：臌胀，肝肾两虚兼见脾胃湿热证