医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：女
- 年龄：70岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：退休
- 居住地：上海市多层住宅小区
初诊信息
- 初诊日期：2007年9月15日（农历八月初五，白露后7天）
- 主诉：反复腹胀，腰酸伴胁痛1年，加重一月余
- 现病史：
- 发现慢性乙型病毒性肝炎数十年，曾出现肝功能异常，经保肝降酶治疗，肝功能正常，之后未曾复查与治疗。
- 1年前自觉乏力，腹胀，两胁胀痛，下肢浮肿，在某西医院诊断为肝硬化失代偿期，腹水，低蛋白血症，脾功能亢进。
- 经保肝、利尿、补充白蛋白等治疗，腹水减少，肝功能接近正常而出院。但不久腹水又起，如此反复数次，痛苦不堪。
- 1个月前慕名转诊中医治疗，当时患者自觉腹胀，腰酸足软，时有胁痛，纳差，便溏，尿少，夜眠欠酣。
体检
- 形体：消瘦
- 面色：黯黄
- 双手：肝掌
- 颈部：可见蜘蛛痣
- 腹部：腹大如鼓，双下肢浮肿
- 肝脏：肋下未触及
- 脾脏：肿大，肋下约3指，质韧，无触痛
- 腹部：移动性浊音阳性
- 舌象：质红，苔略黄腻
- 脉象：弦细
辅助检查
- 肝功能：
- 谷丙转氨酶(ALT): 68U/L
- 谷草转氨酶(AST): 45U/L
- 总胆红素(TB): 19μmol/L
- 乙型肝炎病毒标记(HBV-M)：乙肝大三阳
- 腹部B超：肝硬化，脾大(164mm×56mm)，门静脉内径(14mm)
- 血常规：
- 白细胞: 3.4×109/L
- 红细胞: 3.6×102/L
- 血小板: 46×10°/L
中医诊断
- 诊断：臌胀（湿热久羁，肝脾肾三脏俱损）
西医诊断
- 诊断：肝硬化
辨证论治
- 辨证：患者素有湿热，蕴结中焦，脾运失职，失治误治，余邪不清，土壅而侮木，肝失疏泄，气机不利，瘀血阻络，日久累及于肾，气化不利，水湿潴留，气滞、瘀血、水湿互结于腹中故见腹大如鼓，水湿潴留于四旁可见四肢水浮，瘀血阻络可见肝掌、蜘蛛痣，苔腻舌红为湿热内蕴之象，脉弦细为肝肾不足之象。故辨证当为湿热久羁，肝脾肾三脏俱损。