赵某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：50岁
• 职业：职员
• 初诊日期：2013年11月25日

主诉

间断腹泻13年，复发1年。

病史

• 13年前：因饮食不洁出现便溏、便血，在开封市第二人民医院诊断为“溃疡性结肠炎”，后服中药汤剂治愈。
• 1年前：因饮酒症状再发，现每天排便3~4次，有轻微腹痛、下坠、小腹发凉、肠鸣、后重、排解不畅，纳食一般，易胃胀，夜眠不安。

舌脉象

• 舌象：澹红
• 苔象：黄薄面大
• 脉象：左弦细、右滑弦

中医诊断

• 诊断：泄泻
• 证属：寒热错杂，正气亏虚

西医诊断

• 诊断：溃疡性结肠炎

治疗方案