中医医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：19岁
- 初诊日期：2007年11月16日
主诉
左乳肿块3月余，伴红肿热痛20余天。
病史
- 患者3月前自检发现左乳肿块，伴有微痛。初始未予重视，间断服用中药治疗。
- 20余天前左乳肿块红肿热痛，伴有发热38.7℃，曾辗转于外院诊治，多次给予抗生素治疗效果不佳。
- 慕名向林毅教授求诊。
体征
- 检查：
- 左乳头先天性凹陷，乳头内见多量粉刺性分泌物。
- 左乳头周围及内上象限皮肤红肿焮热，范围约5.0cm×4.0cm。
- 左乳头后方及内上象限触及两个结块，大小分别为4.0cm×3.5cm, 3.0cm×2.5cm，局部拒按，按之应指。
- 左乳晕上方见一窦道口，少量脓液。
- 左腋下可触及肿大淋巴结。
- 体温38.5℃。
- 血常规：WBC 10.9×10^9/L，NE 7.9×10^9/L。
- 乳腺彩超：左乳头后方及内侧见二个混合回声团块，范围分别为4.0cm×3.7cm×1.8cm, 3.0cm×2.7cm×1.5cm，边界欠清，壁厚，内低无回声混杂，后方回声增强，部分窦道（左乳头上方）形成，其内及周边见较为丰富的血流信号。
- 双腋下淋巴结回声：左侧1.7cm×0.7cm，1.0cm×0.5cm；右侧2.0cm×0.7cm，边界清，结构清晰，内见点状血流信号。
中医诊断
- 诊断：粉刺性乳痈（溢液、肿块、脓肿、瘘管多期并存），肝经蕴热型。