中医医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：32岁
- 初诊日期：2014年6月4日
主诉
骶髂关节疼痛10余年，伴颈腰部疼痛加重2d。
现病史
患者于2004年无明显诱因出现腰部疼痛不适，骶髂关节处尤为明显，后病情逐渐加重，因肢体活动受限，行动不便，不能工作，遂至上海某骨科医院就诊并住院治疗。经检查HLA-B27（+），红细胞沉降率（ESR）20mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）58mg·dL-1，确诊为AS，给予硫氮磺吡啶肠溶片0.25g，每日3次，口服；吲哚美辛肠溶片0.25g，每日2次，口服；以及其他疗法治疗（具体不详），2个月后出院。自此患者先后到上海、太仓各医院就诊，并且服西药治疗（具体用药不详）。近日患者颈腰部疼痛难忍，并出现膝关节肿痛，双下肢活动不利，自诉服西药后胃脘腹部疼痛不适，遂来就诊。
既往史
无特殊。
体征
- 神清，精神可
- 骶髂关节疼痛，颈、腰部酸痛明显，坐位疼痛加重
- 双膝关节肿痛，行走困难，劳作不能
- 每服西药后胃脘不适，夜寐欠安，纳呆
- 舌质紫暗，苔白厚腻，脉濡涩
- 查体：脊柱侧弯，颈椎、腰椎旁有压痛，骶髂关节处酸痛，双膝关节红肿灼痛
- 四肢肌张力正常，腰背部肌肉板状僵硬，直腿抬高试验（-），“4”字试验（+），颈部活动度偏小，脊柱活动度受限，生理反射存在，病理反射未引出
辅助检查
- 脊柱正侧位X线片：生理曲度轻中度改变
- 腰椎正侧位X线片：L4～5椎体轻度骨质增生
- 骨盆正侧位X线片：骶髂关节边缘密度略高
- 抗“O”：（-）
- ESR：24mm·h-1
- 类风试验：（±）
- CRP：60mg·dL-1
- 丙氨酸氨基转移酶：（-）
- 谷草转氨酶：（-）
- 肌酐：（-）
- 尿素氮：（-）
- 尿酸：（-）
西医诊断
AS
中医诊断
痹证（痰瘀闭阻）