医案整理
患者信息
- 姓名：叶某
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 初诊日期：1994年9月16日
主诉
多关节反复肿痛7年，加重1月。
病史
- 1987年：无明显诱因出现双肩、双肘、双腕、双膝、双踝关节红肿发热，血沉增快，治疗给予青霉素，症状好转，但4个月后双膝关节红热肿痛复发，伴有身热，体温在38~39℃。
- 1个月后：病情加重，双肩、双肘、双腕、双手指、双膝、双踝关节均见灼热及剧烈疼痛，昼轻夜重，左右手示指、中指及右肘关节轻度畸形，伴有晨僵，约活动3小时后缓解。
体征
- 舌苔：黄
- 舌质：红
- 脉象：细数
- 实验室检查：
- 血常规：血红蛋白89g/L, 白细胞4.5×10°/L, 中性0.78, 淋巴0.22，血小板179×10°/L, 血沉25mm/h。
- 类风湿因子：阳性。
- 免疫球蛋白：IgG11.8g/L, IgA1.0g/L, IgM0.7g/L。
- 补体：C31.03g/L, C40.2g/L, CH5068g/L。
- X线检查：双手正位片示类风湿关节炎手部X线表现，符合类风湿关节炎诊断。
辨证
风寒湿邪郁而化热，邪热壅遏骨节之间，络脉阻滞，此痹之热者。
诊断
- 西医诊断：类风湿关节炎
- 中医诊断：痹证