医案整理

患者信息

• 姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：63岁
• 初诊日期：1995年11月2日

主诉

吞咽困难，食后即吐。

病史

• 经医院确诊为食管下1/3癌，因体质较弱未能手术治疗。
• 1周前因风寒出现发热（T39.5℃），恶寒，吞咽困难加重。
• 经抗炎、对症治疗后体温下降，但吞咽困难未见改善。
• 食物几乎完全不能咽下，心烦易怒，形体消瘦，形寒肢冷，午后低热（T37.2℃），面色无华，动则气短，夜间汗出，大便五日未行，小便清。

体征

• 舌质淡暗，有瘀斑，苔中根部白腻
• 脉虚大

辨证

证型：气血两虚，瘀毒内阻

治疗方案