程某乳腺癌根治术后医案

基本信息

• 患者：程某，女，34岁
• 初诊日期：1990年4月11日
• 西医诊断：左乳腺癌术后，左肺转移？
• 中医诊断：乳岩（气血两虚）

初诊（1990年4月11日）

1. 主诉

左乳腺癌根治术后2年，胸痛1个月。

2. 病史

1988年1月做“左乳腺癌根治术”，其间曾多次进行化疗。

3. 临床表现

• 神疲倦怠乏力
• 欲恶
• 不咳无痰
• 纳可便调
• 面稍苍白
• 左胸手术疤痕
• 舌苔薄腻
• 脉细弦

4. 辨证分析

• 气血两虚
• 正气大虚，无力克邪

5. 治法

大补元气，佐以消削

6. 处方

• 生晒参 10g
• 生黄芪 30g
• 生白术 15g
• 败酱草 30g
• 三棱 15g
• 莪术 15g
• 细辛 10g
• 黄芩 30g
• 巴戟天 15g
• 仙茅 15g
• 牡蛎 30g
• 延胡索 18g
• 牛黄醒消丸 4盒，1支/日，分吞

二诊（1990年5月2日）

1. 临床表现

• 左侧胸痛
• 精神稍好转
• 不咳，纳可
• 无恶心感
• 舌苔薄
• 脉细
• 外院胸部CT示：两肺中叶散在性结节阴影，考虑转移灶可能

2. 处方

• 生晒参 10g
• 生黄芪 30g
• 三棱 15g
• 莪术 15g
• 细辛 10g
• 黄芩 30g
• 巴戟天 15g
• 仙茅 15g
• 牡蛎 30g
• 延胡索 18g
• 继以上方7剂

三诊（1990年8月29日）

1. 临床表现

• 神疲乏力
• 纳可
• 大便少
• 无恶心
• 舌根苔薄腻
• 脉细

2. 处方

• 党参 20g
• 生黄芪 30g
• 当归 20g
• 生白术 15g
• 熟地 30g
• 龟板 20g
• 鹿角片 6g
• 川柏片 15g
• 枸杞 15g
• 巴戟天 18g
• 补骨脂 15g
• 牡蛎 30g
• 薏苡仁 15g
• 14剂

四诊（1991年2月27日）

1. 临床表现

• 胸片提示右肺点状阴影已消失
• 右肩关节疼痛，手指麻木
• 颈椎片示退行性改变
• 纳可便调
• 舌苔薄
• 脉细

2. 处方

• 独活 18g
• 桑寄生 15g
• 秦艽 15g
• 防风 15g
• 细辛 15g
• 川芎 15g
• 当归 20g
• 熟地 30g
• 白芍 24g
• 杜仲 15g
• 川牛膝 15g
• 生甘草 15g
• 党参 24g
• 生黄芪 30g
• 7剂

五诊（1991年6月26日）

1. 临床表现

• 药后左胸疼痛好转
• 夜寐欠安
• 便通
• 汗出量多
• 左手疼痛麻木
• 手掌肌肉萎缩
• 舌苔薄
• 脉细

2. 处方

• 生晒参 10g
• 生黄芪 40g
• 葶苈子 12g
• 南北沙参（各）15g
• 麦冬 15g
• 熟地 30g
• 炙甲片 20g
• 龟板 20g
• 巴戟天 18g
• 细辛 12g
• 川黄柏 20g
• 丹参 24g
• 延胡索 30g
• 莪术 20g
• 14剂

六诊（1991年8月7日）

1. 临床表现

• 左侧胸痛
• 左上肢疼痛仍作
• 口渴欲饮
• 食欲尚佳
• 舌苔薄
• 脉细
• 肿块阴影增大
• 肌电图示：左臂丛神经部分损伤

2. 处方

• 生晒参 12g
• 生黄芪 45g
• 熟地 30g
• 莪术 20g
• 党参 18g
• 巴戟天 20g
• 川黄柏 18g
• 龟板 20g
• 蜈蚣 2条
• 牡蛎 30g
• 细辛 12g
• 羌独活（各）15g
• 桃仁 12g
• 红花 9g
• 炒白术 15g
• 14剂

七诊（1991年8月28日）

1. 临床表现

• 左侧胸痛
• 左上肢疼痛仍作
• 口渴欲饮
• 食欲尚佳
• 舌苔薄
• 脉细
• 肿块阴影增大
• 肌电图示：左臂丛神经部分损伤

2. 处方

• 生晒参 12g
• 生黄芪 45g
• 熟地 30g
• 莪术 20g
• 党参 18g
• 巴戟天 20g
• 川黄柏 18g
• 龟板 20g
• 蜈蚣 2条
• 牡蛎 30g
• 细辛 12g
• 羌独活（各）15g
• 桃杏仁（各）12g
• 威灵仙 20g
• 14剂

八诊（1991年11月14日）

1. 临床表现

• 胸骨疼痛2周
• 声音嘶哑1周
• 胸骨柄肿胀7天
• 咳嗽时上胸牵掣中胸部，伴呛咳
• 胸片提示肺部肿块与前同，未见增大
• 胸骨上端稍大，轻压痛
• 右胸壁上部见小静脉曲张
• 舌苔薄
• 脉细

2. 处方

• 独活 15g
• 桑寄生 15g
• 秦艽 12g
• 防风 12g
• 细辛 9g
• 川芎 12g
• 当归 15g
• 熟地 30g
• 白芍 30g
• 桂枝 9g
• 杜仲 15g
• 川牛膝 15g
• 党参 18g
• 甘草 12g
• 14剂

九诊（1992年1月8日）

1. 临床表现

• 口腔溃疡已结痂
• 四肢麻木
• 胸骨增厚前凸
• 轻度呛咳
• 二便自调
• 盗汗
• 舌苔薄
• 脉细

2. 处方

• 生黄芪 30g
• 党参 24g
• 熟地 30g
• 北沙参 15g
• 天麦冬（各）12g
• 牡蛎 30g
• 桃杏仁（各）15g
• 蛇舌草 30g
• 莪术 18g
• 大蜈蚣 2条
• 细辛 9g
• 炙甲片 18g
• 补骨脂 15g
• 仙茅 15g
• 14剂

十诊（1992年5月6日）

1. 临床表现

• 胸闷气短伴心悸
• 左上胸痛至左肩，呈压榨样疼痛
• 呛咳未减
• 痰中有少量血
• 查体：HR 114次/分，律齐，A2＞P2，心音有力
• 胸骨上部畸形，局部有压痛
• 左锁骨上淋巴结肿大，质坚无压痛
• 心电图示：窦性心动过速，逆钟向转位
• 舌苔薄
• 脉细

2. 处方

• 生黄芪 40g
• 生晒参 10g
• 党参 20g
• 黄精 18g
• 巴戟天 20g
• 牡蛎 30g
• 莪术 20g
• 川黄柏 15g
• 龟板 20g
• 毗拨 9g
• 冬虫夏草 3g
• 枸杞 12g
• 14剂

十一诊（1992年6月17日）

1. 临床表现

• 声音低微
• 仍有汗出
• 咳痰量少色白
• 胸闷气短
• 胸骨处疼痛
• 形体略胖
• 神情消索
• 霍纳氏综合征（左上眼睑下垂，左瞳孔较右缩小，左面部汗闭）
• 左手掌肌肉萎缩
• 胸骨部上端突出，压之疼痛
• 舌胖边有齿痕
• 脉细

2. 处方

• 生黄芪 40g
• 生晒参 10g
• 石见穿 20g
• 党参 20g
• 冬虫夏草 3g
• 巴戟天 20g
• 熟地 30g
• 麦冬 15g
• 莪术 18g
• 半枝莲 18g
• 龙葵 20g
• 蛇舌草 30g
• 薏苡仁 20g
• 炒谷麦芽（各）15g
• 7剂

十二诊（1992年7月8日）

1. 临床表现

• 声音低微
• 仍有汗出
• 咳痰量少色白
• 胸闷气短
• 胸骨处疼痛
• 形体略胖
• 神情消索
• 霍纳氏综合征（左上眼睑下垂，左瞳孔较右缩小，左面部汗闭）
• 左手掌肌肉萎缩
• 胸骨部上端突出，压之疼痛
• 舌胖边有齿痕
• 脉细

2. 处方

• 生黄芪 40g
• 生晒参 10g
• 石见穿 20g
• 党参 20g
• 冬虫夏草 3g
• 巴戟天 20g
• 熟地 30g
• 麦冬 15g
• 莪术 18g
• 半枝莲 18g
• 龙葵 20g
• 蛇舌草 30g
• 薏苡仁 20g
• 炒谷麦芽（各）15g
• 7剂

十三诊（1993年电话随访）

1. 临床表现

• 患者自末次来诊后，住肿瘤医院，经治疗后出院，情况尚可

2. 按语

纵观治疗过程，其基本原则是扶正为主，消补兼施。扶正可以加强袪邪作用，而祛邪也是为了保存正气，对于恶性肿瘤来说，保存正气尤其重要。“正之不存，邪将焉祛”，“虚之所在，受邪之地”。故治疗不主张攻邪，始终以扶正作为主要治疗大法，即“以守为攻”。扶正之法尤重于脾肾，脾胃为后天之本，肾为先天之本，水谷精微赖脾气以输化，脏腑之功能恃肾气以鼓舞。健脾补气以参、芪、术、草、枣为要药。对严重正虚用生晒参、黄芪量大，甘草一般15～30g，因甘草有助药之功；补肾常阴阳并调，如熟地、枸杞、巴戟天、仙灵脾、龟板、鳖甲、黄柏等。其中巴戟天与黄柏二味最为常用，前者湿而不热，益元阳，补肾气；后者苦寒，滋益肾阴，李东垣云其具有“泄热补水润燥”之功，元代名医以一味黄柏制剂，称大补丸，良有深意。二者一阴一阳，对协调脏腑，燮理阴阳，具有良好的功效。另熟地一味，填补真阴与参芪相伍，大补气血，功效卓著，为裘师所常用。本案系肺部转移，案中用冬虫夏草研末吞服，补肺肾，效佳。