医案整理
基本信息
- 患者姓名: 周某
- 性别: 男
- 年龄: 4岁
- 入院日期: 2016年10月21日
- 主诉: 身目尿黄10天
既往史
- 慢性乙型病毒性肝炎，未抗病毒治疗
现病史
- 症状: 身目尿黄，小便量少，呈浓茶色，右上腹疼痛（持续性），乏力，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，发热，咳嗽咳痰，痰色黄，纳寐差，无呕血黑边，二日未行大便。
- 查体:
- 神清，精神差，T38.5℃
- 颜面部色深黄且明亮，全身皮肤黏膜明显黄染，未见出血点，可见肝掌、蜘蛛痣
- 双侧巩膜黄染，双侧瞳孔对光反射灵敏
- 咽不红，扁桃体无肿大
- 右下肺呼吸音弱，两肺可闻及细小湿啰音
- 心率84次/min，律齐，心音正常
- 腹部膨隆，肠鸣音正常，腹肌稍紧张，右上腹轻压痛、全腹无反跳痛，未触及液波震颤，全腹未触及包块，肝脏、脾脏、胆囊、肾脏未触及，移动性浊音阳性
- 舌暗红，苔黄，脉弦数
辅助检查
- 血常规:
- 白细胞(WBC): 35.6×10⁹/L
- 中性粒细胞百分比(N%): 89.9%
- 红细胞(ＲBC): 2.79×10¹²/L
- 血红蛋白(HB): 100.0g/L
- 血小板(PLT): 89×10⁹/L
- 降钙素原: 2.520ng/mL
- 肝功能:
- 白蛋白(ALB): 30.6g/L
- 总胆红素(TBIL): 705.4μmol/L
- 直接胆红素(DBIL): 492.5μmol/L
- 谷丙转氨酶(ALT): 36U/L
- 谷草转氨酶(AST): 126U/L
- 凝血功能:
- 凝血酶原时间(PT): 22.9s
- 凝血酶原活动度(PTA): 38.20%
- 乙肝两对半: “大三阳”
- HBV－DNA: 1.23E+05 IU/mL
- 上腹部CT平扫:
- 两肺下叶少许炎症
- 肝硬化、腹水、脾大
中医诊断
- 诊断: 急黄—热毒炽盛证
西医诊断
- 诊断:
- 慢加急性肝衰竭
- 乙肝肝硬化失代偿期
- 社区获得性肺炎
- 自发性腹膜炎