王某医案
一诊
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基本信息：
- 患者：王某，女，74岁
- 初诊日期：2018年3月26日
- 主诉：反酸、胃灼烧、咳黄白痰3月余
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现病史：
- 患者于3月前因饮食不规律，出现反酸烧心间作，西医诊断为贲门括约肌松弛，以“西沙必利，埃索美拉唑”治疗，症状改善不明显。
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症状：
- 反酸烧心，饭后严重
- 咳黄白痰，晨起及上午严重
- 胸骨剑突下连及背部7椎附近疼痛时作，活动后稍有缓解
- 偶有咽喉部不适
- 伴口干晨甚，口苦
- 纳可，寐欠安
- 大便2日一行，质干燥，量少，色正常
- 舌淡黯、苔薄，舌中有裂痕
- 脉细
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辅助检查：
- 腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常
- 上消化道造影：咽部吞咽功能紊乱，胃炎
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辨证：
- 气血瘀滞，肺胃热盛