鼻衄案

1. 病历摘要

卢某，男，60岁。2000年12月13日初诊。

1.1 病史

• 起始时间：1996年开始鼻衄，每年发作2次。
• 病情发展：去年开始增多，近半年每2个月发作1次。
• 症状：衄前自觉火热上冲，鼻内有血管跳动感，衄时血出如注，血色鲜红，甚则量多盈盆。
• 治疗经历：曾两次住省人民医院检查治疗，未能明确诊断，治疗少效。
• 现症：日前又有火热上冲感，牙龈肿痛，齿衄，晨晚口干，饮水多，大便干结，舌苔黄腻，质偏红，脉细滑。血压不高，血脂高；有陈旧性结核、肺气肿史。
• 诊断：证属火热上冲，热迫血溢。

1.2 处方

• 初诊：2000年12月13日
  • 药物：水牛角片（先煎）20g, 生地黄25g, 赤芍10g, 牡丹皮10g, 山栀子10g, 玄参12g, 大黄炭10g, 白茅根20g, 怀牛膝10g, 生槐花15g, 紫珠草15g, 墨旱莲15g, 血余炭10g。
  • 剂量：7剂。

1.3 二诊

• 时间：2000年12月20日
  • 症状改善：药后鼻衄未作，火热上冲感减轻，渴欲饮冷水亦少，夜晚已不需要冷水，牙龈肿痛火热、齿衄有改善，大便干结好转。
  • 舌脉：舌苔黄腻，质红边尖暗紫，脉细滑。
  • 处方调整：原方加南沙参、北沙参各12g, 大麦冬12g。
  • 剂量：14剂。

1.4 三诊

• 时间：2001年1月7日
  • 症状改善：鼻衄未作，口干减轻，面部升火潮红亦减，间有头昏。
  • 舌脉：舌苔黄腻，边尖暗红，脉细滑。
  • 处方调整：12月13日方加大麦冬12g, 知母10g, 天花粉12g。
  • 剂量：14剂。

1.5 后续

• 患者反馈：其后每自觉有火气时，即自服上方7~14剂，2002年6月7日因他病来诊，云鼻衄一直未作。

2. 辨析

周师认为，鼻衄一症，多由肺胃热盛，肝火偏亢，迫血妄行所致。盖鼻为肺窍，阳明经脉交鼻，夹鼻孔，足厥阴肝经之经脉循喉咙，入鼻咽，当肺胃热盛、肝火偏亢时，就循经上炎，热迫血妄，络伤血溢而发为鼻衄。故治疗多以清泻肺、胃、肝之火热，凉血止血为法，而当出血量多，血色鲜红提示热邪深入血分，血分热势偏盛时，则当以凉血为主，兼以泻火，引血下行。本患者鼻衄4年，每次出血均需要急诊治疗，因而住院2次，仍查不出出血的具体原因。本次就诊前鼻腔有火气，牙龈肿痛渗血，患者深恐鼻腔再次衄血，慕周师名前来就诊。周师以其出血量多，血色鲜红，口干饮多，便结舌红，认为其鼻衄系肺胃有热，火热上冲、迫血妄行所致，且热邪已深入血分，血分热势偏盛，治予清热凉血止血，方中水牛角片、生地黄、赤芍、牡丹皮为犀角地黄汤易犀角为水牛角片，主凉血清热，周师对内伤杂病中凡血分有热者恒用之，大黄既能泻上炎之火，通降腑气，导热下行，又能凉血止血，且止血而不留瘀，合怀牛膝引血下行，对上部出血特别有利，山栀子、白茅根、生槐花、紫珠草、墨旱莲、血余炭、玄参均为清热凉血止血之品，其中墨旱莲、玄参合生地黄又能养阴，顾护阴液，是以药后患者鼻衄未作，火热之象明显好转，二诊、三诊加沙参、麦冬、知母、花粉等增强养阴之力，壮水之主，以制炎火。由于辨证精当，故药后能效，顽症得除。

(张成铭)