医案整理
基本信息
- 患者姓名: 苏某某
- 性别: 男
- 年龄: 65岁
- 就诊时间: 1998年10月
主诉
胃脘胀满、纳呆、泛酸一年余，加重半月。
现病史
一年前因饮食失节出现胃脘部胀满、纳呆、泛酸，伴胸骨后烧灼，每易饮食失节而复。外院诊为乙型病毒性肝炎，肝硬化早期、食管炎、胃炎，经对症治疗症状减轻。半月前因饮食失节而复，伴口干，食不节则腹痛作泄，眠差，神疲乏力，牙龈易出血，小便黄。2003年8月在外院确诊为乙型肝炎后肝硬化早期、返流性食管炎。
体征
- 神清
- 精神差
- 面色不华
- 脾色环唇
- 心肺腹(-)
- 肝区叩击痛(±)
- 双下肢不肿
辅助检查
- 乙肝三系统: 小三阳
- B超: 肝硬化(早期)
- 钡餐: 1. 食管炎；2. 慢性胃炎
望诊
- 舌体胖
- 舌质淡
- 舌苔薄白
- 脉沉细微弦
诊断
- 西医诊断: 乙型肝炎后肝硬化早期、返流性食管炎
- 中医诊断: 胃痞
- 证型: 脾虚失运，肝火犯胃