王某某医案
基本信息
- 患者姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 就诊日期：2014年8月27日
主诉与病史
- 主诉：间断胃脘灼痛7年，加重半月。
- 病史：患者近7年间断出现胃脘隐痛，曾在外院多次查胃镜提示慢性浅表性胃炎伴胃窦糜烂，Hp阳性。服用根除Hp药物治疗后多次复查Hp阴性。疼痛发作时，间断口服西药PPI制剂及保护胃黏膜治疗5年，后因患者顾虑西药副作用，改为口服保护胃黏膜药物治疗，近2年也多次口服黄芩、黄连、蒲公英等清热药为主的中药汤剂治疗。
现病史
- 症状：胃脘烧灼痛，吸烟后更为明显，进食稍多觉不易消化。
- 舌象：舌淡红，苔白厚腻。
- 脉象：左沉缓无力，右沉弦。
- 体征：患者形体消瘦，面色白。
诊断
- 西医诊断：慢性隆起糜烂型胃炎，Hp阴性。
- 中医诊断：胃脘痛（气虚质）