金某医案
基本信息
- 患者姓名: 金某
- 性别: 男
- 年龄: 43岁
- 主诉: 发作性胸闷胸痛3年，再发2天
病史
- 首次发病时间: 3年前
- 首次发病情况: 情绪激动后突发胸骨后及心前区憋闷疼痛，并向左肩放射，伴咽部紧缩感，疼痛性质为压迫式闷痛，伴心慌、气短、乏力，活动后为著，持续约20分钟，舌下含服硝酸甘油可缓解。
- 既往治疗: 自服麝香保心丸效果不佳，于2014年12月19日就诊于河北省沧州中西医结合医院，血压:168/94mmHg;心电图提示:窦性心律，II、III、aVF、V4-V6导联压低约0.05mV;心脏彩超提示:左室舒张功能减低;其他检查:cTnI:0.05ng/ml，MYO:11.9ng/ml，CK-MB:0.05ng/ml，TC:6.96mmol/L，TG:3.68mmol/L，HDL:1.12mmol/L，LDL:3.76mmol/L;予以保护心肌，改善循环，抗血小板，降脂，降压治疗后好转出院，出院后规律口服药物。
- 再发情况: 2天前上述症状再发，持续时间延长至约30分钟，服药后可减轻，不缓解，轻度体力活动可诱发。
症状
- 精神状态: 精神差
- 饮食: 尚可
- 睡眠: 较差
- 主要症状: 胸闷，心慌，气短，乏力，喉中痰多，咯吐微黄色黏痰
- 其他症状: 体型倦怠，小便微黄，大便干
- 舌象: 舌体胖大，舌色暗红，苔黄腻
- 脉象: 脉弦滑
诊断
- 西医诊断: 冠心病不稳定型心绞痛
- 中医诊断: 胸痹
辨证
- 首次辨证: 痰浊闭阻，郁而化热
- 二诊辨证: 痰湿内阻，心气不足
- 三诊辨证: 胸闷感基本消失，气短、乏力基本改善