中医医案

基本信息

• 患者性别：男
• 患者年龄：81岁
• 初诊日期：2013年5月23日

主诉

胸闷憋气2年余，近1周加重。

现病史

• 症状：胸闷憋气，多于劳累后加重，近1周无明显诱因症状明显，时有心慌气短，背部沉重。
• 检查：冠脉CTA示(2011年4月13日查)：
  1. 右冠近段中－重度狭窄，左前降近段50%狭窄。
  2. 冠状动脉单支起源异常，圆锥支单独开口于右窦。
• 血压：110/70mmHg
• 其他：未诉头晕头痛、血压平稳，双下肢轻度浮肿。纳少，寐安，起夜一次，大便二至三日一行。

体征

• 舌象：舌黯红，苔薄白
• 脉象：脉弦细少力

西医诊断

冠心病

中医诊断

• 诊断：胸痹
• 证型：心肾阳虚证

治疗方案