医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：30岁
• 初诊时间：1986年3月

主诉

胃脘疼痛不适、嘈杂、口苦、消化不良1年余。

诊断

• 西医诊断：浅表性胃炎、胆汁反流
• 中医辨证：胆气逆乱

病史

• 既往治疗：服西药灭吐灵症状有所好转，但因饮食不节症状反复，且常服灭吐灵后引起椎体外系综合征。
• 现症：胃脘微痛，嘈杂，口苦，食差，稍有饮食不慎即不消化。

体征

• 舌象：舌苔薄腻微黄
• 脉象：脉弦

治疗方案