赵某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：54岁
• 初诊日期：2008年5月3日

主诉与病史

• 主诉：失眠、多梦7月余，伴头晕、惊悸、胸闷不适、咽部堵塞感、口干苦、晨起刷牙易干呕、大便干结。
• 既往史：有“胆囊炎”病史。

体征与舌脉

• 舌象：舌质红
• 苔象：苔黄腻
• 脉象：脉滑数

诊断与辨证

• 诊断：失眠、多梦
• 辨证：肝胆郁热，痰湿中阻

治疗方案