王某某医案

基本信息

• 患者姓名：王某某
• 性别：男
• 年龄：59岁
• 住址：石家庄市
• 初诊日期：2013年6月30日

主诉与现症

• 主诉：胃脘部痞满，反酸3个月。
• 现症：
  • 胸胁及胃脘部痞闷灼热、窜胀疼痛
  • 时时泛吐酸水
  • 心烦易怒
  • 口苦咽干
  • 大便干燥
• 舌象：舌质红，苔黄腻
• 脉象：脉弦细数
• 既往史：吸烟、饮酒史8年
• 辅助检查：胃镜检查结果示：胃食管反流病，胃窦息肉。病理示：胃黏膜慢性炎症，局部腺上皮伴肠上皮化生I级
• 诊断：胆汁反流性胃炎
• 辨证：湿热中阻，浊毒内蕴

治疗方案