医案整理
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：36岁
- 就诊日期：2015年4月17日
主诉
间断性反酸3年余，加重伴胸骨后灼热疼痛半个月。
现病史
- 病程：3年多以前因情志不畅出现反酸，无胃痛胃胀、恶心呕吐，在郑州某医院就诊给予口服泮托拉唑胶囊等药物。上症时轻时重，常因饮食失调或情志不畅诱发或加重。
- 加重情况：半个月前饮酒后再次出现反酸，且胸骨后灼热疼痛，2015年4月10日在郑州某医院胃镜检查结果提示：反流性食管炎Ⅱ级；慢性浅表性胃炎，口服埃索美拉唑肠溶片效果欠佳。
- 现症：反酸伴胸骨后灼热疼痛，时嗳气，饮食、睡眠可，大小便正常。
体征
- 舌象：舌质暗，苔薄黄腻
- 脉象：脉弦
中医诊断
- 诊断：反酸（肝胃郁热证）
西医诊断
- 诊断：反流性食管炎；慢性浅表性胃炎