李某眩晕医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：57岁
- 职业：工人
初诊信息
1. 主诉
头晕、头痛、头沉1周余。
2. 病史
3年前因胃胀、泛酸，在某医院检查诊断为浅表性胃炎，经中西药治疗后稍好转，但时有发作。
3. 现症
- 头晕
- 头痛以巅顶为甚
- 眼目发胀、干涩
- 口干
- 口苦
- 手足心热
- 时有梦多
4. 体征
- 舌质红
- 舌体正常
- 苔薄、少
- 脉弦细数
5. 中医诊断
眩晕（肝肾阴虚，肝阳上亢）
6. 治法
滋补肝肾，平肝潜阳
7. 处方
- 滋阴清肝汤
- 蒸何首乌 18g
- 白芍药 15g
- 牡丹皮 10g
- 炒山栀子 10g
- 枸杞子 15g
- 黄精 15g
- 郁金 10g
- 菊花 12g
- 天麻 10g
- 木贼 10g
- 知母 12g
- 藁本 15g
- 生地黄 15g
- 甘草 3g
8. 用药说明
- 10剂
- 日1剂
- 水煎服
二诊信息
1. 二诊时间
2005年12月15日
2. 病情变化
- 头晕、头痛减轻
- 眼目稍舒
- 口干、口苦、手脚心发热减轻
- 仍有梦多，平时心烦急躁
3. 体征
- 舌红
- 苔薄
- 脉弦细
4. 处方
- 清心豁痰汤加减
- 白术 10g
- 茯苓 12g
- 橘红 10g
- 旱半夏 10g
- 香附 10g
- 郁金 10g
- 石菖蒲 10g
- 西茴 10g
- 乌药 10g
- 炒山栀子 10g
- 莲子心 6g
- 龙齿 20g
- 夜交藤 20g
- 枳壳 10g
- 甘草 3g
- 菊花 12g
- 木贼 10g
- 知母 12g
- 竹茹 8g
- 珍珠母 25g
5. 用药说明
- 14剂
- 日1剂
- 水煎服