中医医案
基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：71岁
- 初诊日期：2011年3月4日
主诉
胃脘胀痛不适3个月余。
现病史
- 症状：胃脘胀甚，纳食后加重，伴反酸烧心明显，进行性消瘦。
- 既往史：2010年12月9日查胃镜示：浅表性胃炎，贲门入口炎症改变；病理示：（贲门）腺上皮29高级别上皮内瘤变，灶区癌变（送检组织癌变区限于黏膜层内）。
- 治疗及手术情况：2010年12月16日至苏北人民医院行根治性近端胃切除术。术后病理示：（贲门胃体）腺上皮高级别上皮内瘤变，灶区癌变，腺癌1-2级，大部分局限于黏膜固有层内，小灶区侵犯黏膜肌层，未见脉管内癌栓，小弯淋巴结未见癌转移，大网膜未见癌浸润。
本次就诊情况
- 刻下症状：胃脘胀满不适，口干口苦，不欲饮食，恶心嗳气，气短乏力。
- 二便情况：二便尚可。
- 舌象：舌苔薄黄，舌淡边有齿痕。
- 脉象：脉细。