雷某医案

初诊信息

• 患者信息：雷某，男，56岁。
• 主诉：胃脘胀闷不适半年余，伴有反酸烧心，恶心，纳差，渴不欲饮。
• 二便情况：二便尚可。
• 舌象：舌质暗红，体胖，苔黄腻。
• 脉象：脉沉滑。
• 辅助检查：胃镜示:慢性萎缩性胃炎。

诊断

病机：脾虛失运，气机不畅，久而生湿化热。胃气不畅，失于通降，故胃脘胀闷；胃气不降反逆而见恶心感；反酸烧心为胃中郁热而致；湿热蕴脾故渴不多饮；舌质暗红，体胖，边齿，苔黄膩，脉沉滑，俱为脾虚兼有湿热之象。

治疗原则：清湿热，益脾气为主，兼抑酸和胃。

治疗方案