医案整理
基本信息
- 患者姓名：于某
- 性别：未提供
- 年龄：36岁
- 就诊日期：2010年2月14日
- 主诉：反复胃脘疼痛2年
病史
- 工作情况：工作繁忙，经常出差
- 饮食情况：饮食不规律
- 既往史：2008年4月，因饮酒饱食后突发胃脘部疼痛，呕吐物伴有血丝，呕吐物检查提示胃出血。经保护胃粘膜止血治疗后症状缓解。
现病史
- 症状：多食、饮冷后即出现胃痛、泛酸、胃胀。大便不成形，食欲尚可，时感气短乏力。
- 舌脉：脉细滑，舌苔白腻。
- 检查：胃镜检查提示慢性浅表性胃炎。
诊断
- 西医诊断：慢性胃炎
- 中医诊断：胃脘痛
- 辨证：脾胃气虚