医案整理
基本信息
- 患者姓名: 王某
- 性别: 男
- 年龄: 54岁
- 初诊日期: 2008年8月20日
主诉
腹部脐周胀满不适2年余。
病史
- 2006年5月13日:
- 患者饭后散步时突觉腹部胀满、胸闷，自觉腹如船撑，胀满难忍。
- 就诊于合肥市第一人民医院，腹部CT、肝功能检查均未见明显异常。
- 查体见腹部膨隆，腹部无压痛、反跳痛，二便正常。
- 予以香砂益气丸口服治疗后缓解。
- 2006年11月10日:
- 就诊于安医一附院，全消化道钡餐检查示:胃窦炎;胃黏膜脱垂。
- 予以匹维溴胺片口服。
- 2周后复查，诸症未减，大便略干。
- 予以中药健脾化湿理气、酪酸梭菌二联活菌散、枸橼酸莫沙必利片治疗后稍有缓解，但仍反复。
- 此后:
- 患者辗转访诊于各地名医大家，多处以健脾除湿、行气除满、疏肝解郁等药，然两年来，其腹胀未见减轻，反复发作，难以投入正常生活工作中。
刻下症
- 腹部脐周处胀满不适，食后方舒。
- 腹中肠鸣漉漉，失气不爽。
- 无腹痛，无胀形。
- 按之柔软，未触及肿块。
- 神疲倦怠，面色黯淡。
- 小便自调，大便日行1次，粘滞不爽，完谷不化。
- 夜寐欠佳。
- 舌淡红苔少，脉细弦。
辅助检查
- 2007年4月20日:
- 肠镜示:肝曲小息肉，直肠炎。
- 胃镜示:浅表性胃炎。
- 2007年11月18日:
- 消化系彩超示:胆囊息肉样病变，肝胆胰脾未见异常。
中医诊断
- 痞满
- 脾胃虚弱证
西医诊断
- 功能性腹胀