医案整理
基本信息
- 患者姓名：胡某
- 性别：男性
- 年龄：59岁
- 就诊日期：1989年8月6日
主诉与病史
- 主诉：3年前无明显诱因出现右侧半身不遂，伴有头晕头痛。
- 既往史：曾在我院住院，经CT检查确诊为左颞叶脑出血，经中西医结合治疗病情稳定，能自行走动而出院。
- 本次发病情况：周前因生气再次复中，右侧半身不遂加重，右腿抬举无力而不能行走，左侧肢体麻木，头晕头痛，耳鸣，痰多，口干口渴，心烦易怒，夜寐不实，大便干结，3~7大一行。
体征与检查
- 舌象：舌质暗红，舌苔薄黄
- 脉象：脉弦滑
- 辅助检查：脑CT示：左侧颞叶脑出血陈旧性病灶，左基底节区梗塞
中医诊断
- 诊断：中风(中经络)
西医诊断
- 诊断：脑出血后遗症(左侧颞叶)；脑梗塞(左侧基底节区)
辨证
- 辨证：肝阳风动，痰热瘀阻