医案整理
基本信息
- 患者姓名: 徐某
- 性别: 女
- 年龄: 36岁
- 职业: 家务
初诊信息
1. 病史
- 主诉: 反复发作胃脘部疼痛1年，伴嘈杂泛酸。
- 治疗情况: 经西药胃炎干糖浆等治疗症状减轻。
- 现症: 近3天来解黑便，如柏油样，伴头晕乏力，四肢酸软。
2. 体征
- 面色: 萎黄
- 舌象: 舌质淡红，舌苔薄白
- 脉象: 细数
3. 辅助检查
- 血常规: WBC 4.6×10^9/L, Hb 80g/L
- 大便OB: ++++
4. 诊断
- 证型: 中气虚衰，气不摄血
5. 治疗方案
- 方剂: 补中益气汤加减
- 药物:
- 生黄芪: 30g
- 仙鹤草: 30g
- 石榴皮: 30g
- 党参: 25g
- 陈皮: 6g
- 炙甘草: 6g
- 升麻: 3g
- 柴胡: 10g
- 白术: 10g
- 茜草: 10g
- 白及: 10g
- 三七: 5g
6. 处方
- 剂量: 3剂
复诊信息
1. 症状变化
- 头晕乏力: 减轻
- 大便OB: ++
2. 治疗效果
- 上方有效，守方再进4剂。
3. 复诊检查
- 大便OB: -
- 胃脘胀痛: 仍存
4. 复诊诊断
- 胃镜检查: 慢性浅表性胃炎伴糜烂
5. 复诊治疗方案
- 去仙鹤草、茜草、三七、石榴皮
- 加虎杖根、半边莲、白芍
- 治疗周期: 2周
6. 复诊效果
- 诸症悉除
按语
- 诊断分析: 本案内伤脾胃，气不摄血，以致便血。