张某 胃脘痛医案

基本信息

• 性别: 男
• 年龄: 40岁
• 职业: 驾驶员
• 民族: 汉族

初诊信息

1. 主诉

胃脘痛已历十余载。

2. 现病史

今日因外受寒邪，饮食不调，引起胃脘痛复发，食后更感胀痛，时有泛酸。

3. 体征

• 舌象: 苔白
• 脉象: 脉弦小

4. 诊断

证属木郁气滞，感寒停食，胃失和降。

5. 治疗方法

• 西医诊断: 慢性胃炎
• 中医治法: 苦辛通降

6. 处方

• 药物组成:
  • 苏叶: 10g
  • 蔗仁: 10g
  • 黄连: 10g
  • 吴茱萸: 10g
  • 枳壳: 10g
  • 陈皮: 10g
  • 半夏: 10g
  • 瓦楞子: 12g
  • 海螵蛸: 12g
  • 炮姜: 6g
• 煎服方法: 3付，水煎服

复诊信息

1. 服药后反应

服上方后胃痛大减，饮食增加，无泛酸，苔薄白，心情好转，效佳不更方。

2. 处方

• 原方: 3剂

追访

治后3月来，胃痛未作，饮食如常。

按语

（此部分为空，原文未提供按语）