医案整理
患者信息
- 姓名: 殷某
- 性别: 男
- 年龄: 67岁
- 初诊时间: 2016年08月29日
既往病史
- 西医诊断: 胃癌术后; 周围神经炎; 强直性脊柱炎
- 中医诊断: 胃癌; 痹证(脾肾亏虚、湿浊中阻证)
详细病史
- 初诊情况:
- 主要症状: 进食阻挡
- 检查结果: 胃镜检查示: 贲门距门齿40cm，可见一溃疡型不规则隆起，环周生长，表面附着黄白苔，触之易出血，向下累及贲门小弯侧，胃体上部后壁近贲门可见一大小约0.4cm×0.6cm的溃疡，取活检，病理示:(贲门)低分化腺癌，(胃体上部后壁近贲门)慢性浅表性胃炎
- 手术情况: 2014年09月29日于齐鲁医院行根治性全胃切除术
- 病理结果: (贲门)低分化腺癌，溃疡型，肿物切面积3.5cm×1cm，侵透浆膜达周围脂肪组织; 上下切线未查见癌; 肿瘤呈小弯侧淋巴结2/20枚转移; 大弯侧淋巴结1枚、网膜组织内均未查见转移
- 化疗情况: 2014年11月05日于我院行“奥沙利铂+替吉奥”方案化疗1个周期，12月02日、2015年01月08日、2015年02月06日行奥沙利铂单药化疗3个周期，2015年03月14日行卡培他滨口服化疗1个周期，04月22日至07月15日口服替吉奥化疗4个周期
- 刻下症见: 四肢末端麻木，后背部发紧，活动后心慌、偶头晕，口中黏腻，腹中灼热感，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄黄，脉沉细
中医辨证
- 诊断: 胃癌; 痹证(脾肾亏虚、湿浊中阻证)