芦某 患者信息
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 初诊日期：2018年8月7日
现病史
患者主诉：外伤致右下肢无力，二便失禁4月。现病史：患者缘于4月余前因不慎坠楼出现全身多发外伤，不能行走，未出现昏迷，无口吐白沫，遂就诊福州某医院，考虑全身多发伤+全身多处骨折，先后行骨盆骨折、骶骨骨折、右侧耻骨上下支骨折、腰2椎体爆裂性骨折、右跟骨开放性粉碎性骨折、多发肋骨骨折、胸7压缩性骨折、胸骨柄骨折、股骨髁上牵引术、左舟骨骨折手术治疗，术后症状恢复一般，但出现大小便失禁，考虑骶骨后神经损伤，经营养神经、改善循环等治疗后，二便仍失禁。今为进一步治疗，就诊针灸科。发病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，近期体重减轻10kg。
既往史
- 25年前：至福建某省级医院行子宫+卵巢全切术，术后症状恢复一般。
- 8年前：发现2型糖尿病，近期规律服用阿卡波糖片50mg,每日3次；盐酸二甲双胍片500mg,每日3次。空腹血糖控制在6~7mmol/L,餐后2h血糖未监测。
- 6年前：因发现甲状腺乳头瘤，至福建某省级医院行甲状腺部分切除术，术后恢复一般，平素规律服用左甲状腺素纳片50μg,每日1次，近期sTSH未监测。
- 否认高血压病、心脏病、脑血管意外等心脑血管疾病病史。
- 否认食物及药物过敏史。
体格检查
- 神志：清楚
- 舌象：质暗红，舌形稍瘦，苔薄白
- 脉象：沉细
- 双侧髋部：可见散在4个暗红色结痂疤，无流脓
- 腰骶部：正中可见一长约30cm纵行手术瘢痕，愈合可
- 双腰曲线：对称
- 双肾区：无红肿，肋嵴点肋腰点无压痛，双肾区无叩击痛，双侧输尿管径路无压痛
- 膀胱区：无隆起，无压痛，叩诊鼓音
- 嵴柱四肢：无畸形，棘突无压痛
- 右足：肿胀
- 右下肢肌力：2级
- 左下肢肌力：4级
- 肌张力：正常
- 腱反射：右侧膝腱反射、跟腱反射较左侧弱，余腱反射对称存在
- 病理征：阴性
西医诊断
- 多发性神经损伤
- 右下肢无力
- 尿失禁
- 大便失禁
中医诊断
- 痿病（气虚血瘀）
辨证
患者有明显外伤史，全身多发骨折，加之手术损伤人体正气，气血亏虚，气虚不能推动血液运行，肢体失于濡养，故见右下肢无力；瘀血阻滞下焦，膀胱气化不利，湿热留恋膀胱，由腹及脏，继则由肾及脾，脾、肾、大肠受损，正虚邪恋，遂成二便失禁，正气不足，四肢百骸失养，故见疲乏。舌质暗红，舌形稍瘦，苔薄白，脉沉细均为气虚血瘀之象。
病位
本病病位在膀胱、大肠、肾、脾、腰部、下肢。