马某医案

基本信息

• 患者姓名: 马某
• 性别: 男
• 年龄: 48岁
• 主诉: 右胁疼痛数周，伴发热，纳差，神倦，乏力，便溏

初诊情况

1. 主要症状

• 面色菱黄
• 颜面浮肿
• 纳差乏力
• 神疲
• 右胁疼痛
• 口苦口干

2. 体格检查

• 球结膜黄染
• 肝肋下约2cm，边锐质硬
• 舌淡体胖，边有齿痕
• 苔薄白腻
• 脉弦

3. 辅助检查

• B超检查示: 右肝弱回声团
• CT检查示: 右肝有占位性病变
• AFP: 1023ug/L
• ALT: 125U/L
• AST: 86U/L

4. 中医辨证

• 脾虚湿困，气血不足证

5. 治法

• 健脾化湿
• 补益气血
• 兼以活血

6. 方药

• 柴胡15g
• 黄芪30g
• 党参20g
• 焦白术15g
• 鸡血藤20g
• 陈皮15g
• 佛手15g
• 砂仁15g
• 茯苓15g
• 鸡内金20g
• 焦三仙各20g
• 薏苡仁20g
• 茵陈20g
• 虎杖15g
• 香附15g
• 当归10g
• 7剂，每日1剂，水煎服

二诊情况

1. 病情变化

• 食欲好转
• 饮食稍增
• 精神渐起
• 大便渐成形，但仍日行3~4次

2. 调整治疗方案

• 去当归
• 加白扁豆20g
• 桔梗10g
• 继服7剂

三诊情况

1. 病情变化

• 饮食好转
• 精神可
• 大便日行1~2次
• 球结膜黄染减退
• 舌淡、边有齿痕
• 脉缓

2. 调整治疗方案

• 谢师认为此时正气回复，可适当祛邪，寓攻于补
• 加莪术15g
• 半枝莲25g
• 白花蛇舌草15g
• 土茯苓20g
• 露蜂房25g
• 蚤休20g
• 每日1剂，坚持治疗

后续治疗

• 1个月后自觉症状较好，精神可，饮食基本正常，大便性状及次数正常，球结膜黄染消失
• 谢师认为，患者正气渐复可继续抗邪
• 依上法加减继续治疗

按语

• 肝癌病因病机复杂，多表现为乏力、消瘦等
• 中医认为“虚”为本病的根本病机
• 感受邪毒、饮食损伤、脾气虚弱、肝气抑郁是肝癌的主要病因
• 并认为肝癌的发生与感受湿热邪毒、长期饮食不节、嗜酒过度以及七情内伤等引起机体阴阳失衡有关
• 而正气亏虚、脏腑失调则是肝癌发病的内在条件
• 肝为刚胜主疏泄，喜条达、恶抑郁；肝藏血，体阴而用阳
• 故用药当以疏利肝胆，调养脾胃，补益气血，健脾化湿，清热解毒，软坚散结