中医医案
基本信息
- 患者姓名：某
- 性别：女
- 年龄：55岁
- 就诊时间：2004年9月13日
- 主诉：乏力、头晕伴贫血、血小板减少近20年
病史
- 1986年：始感乏力，头晕，当地住院化验血色素（HGB）80g/L、血小板（PLT）70×109/L，诊断为“免疫性血小板减少”。
- 1990年：头晕加重，HGB降至30-60g/L，经输血及泼尼松治疗，HGB上升至90g/L，但PLT60-85×109/L，停激素后乏力、头晕明显。
- 2003年：出现发作性头晕，伴视物模糊，恶心呕吐，左眼视力逐渐下降，眼科诊为“眼血管痉挛”。
- 2004年8月：复查HGB76g/L、PLT66×109/L，遂来中医就诊。
临床表现
- 刻下：面容虚胖，颜面潮红，头晕头沉，乏力神疲，周身肿胀。畏寒肢冷，虽天气炎热仍需穿厚衣，口不干，左眼视物模糊，左下肢发麻，双下肢间断浮肿。
- 化验结果：血HGB99g/L；WBC12.2×109/L；PLT89×109/L。
- 舌象：舌暗淡胖大齿痕，苔白腻。
- 脉象：脉沉细无力。
辨证分析
- 辨证：阴阳两虚，水湿内停，瘀血阻络。