陈某某医案
基本信息
- 患者姓名: 陈某某
- 性别: 男
- 年龄: 74岁
- 就诊日期: 1980年1月14日
既往病史
- 慢性支气管炎
- 慢性胆囊炎
本次病情
1. 病前情况
- 病前五天: 痰喘发热，用抗菌素治疗，热退症减，思食。
- 饱食肥鸭后: 当夜突然出现右上腹阵阵剧烈绞痛，伴呕吐高热，神志朦胧。
2. 诊断
- 慢性胆囊炎急性发作
- 慢支继发感染
- 肺气肿
- 肺心病
3. 体征
- 体温: 39℃
- 脉率: 132次/分
- 血压: 100/70毫米汞柱
- 急性痛苦病容
- 巩膜轻度黄染
- 桶状胸
- 呼吸急促
- 两肺满布哮鸣音
- 右下有湿性罗音
- 心音低远
- 腹软
- 右上腹有轻度肌卫
- 莫非氏征强阳性
- 血白细胞总数: 16630
- 中性: 92%
- 淋巴: 8%
4. 急救情况
- 入院一小时后: 血压下降，低至60/0毫米汞柱，呼吸微浅，脉搏极弱。
- 经中西药抢救: 血压波动于60/40毫米汞柱左右。
- 次晨: 仍神志昏迷，烦躁谵语，呕吐咖啡色液体，目睛黄染加重，四肢逆冷，腹部作胀，已数日未排便。
5. 医案记录
- 苔黄燥腻
- 舌质偏红
- 脉沉数弱
- 复查白血球: 61000
- 中性: 98%
- 淋巴: 2%
- 尿胆元阳性
6. 家属及经济情况
- 家属失去信心
- 因经济困难，坚持出院
出院医嘱
- 1月16日中午出院时: 拟增液承气汤一剂