医案整理
基本信息
- 患者姓名：陆某
- 性别：男
- 年龄：34岁
- 入院日期：1984年6月13日
- 主诉：右上腹部剧痛伴发热呕吐2周
详细病情
- 病史：患者于2周前过食肥肉受凉后，始感右上腹部绞痛间作，向右肩放射，寒热往来，恶心呕吐，目黄身黄，小溲黄赤，大便三日未行。
- 体征：体温39.2℃，BP80/40mmHg，急重病容，巩膜皮肤黄染，腹平，右上腹部有压痛及反跳痛，局部肌卫，墨菲氏征阳性，波阿氏征阳性。
- 辅助检查：B超示：胆囊积液肿大（胆囊127×61毫米），壁糊，内见散在性光团伴声影。血白细胞27000，中性88%，淋巴12%。SGPT120单位。
诊断
- 西医诊断：化脓性胆管炎，胆石症，局限性腹膜炎
- 中医诊断：证属肝胆湿热发展为胆胃实热，毒热炽盛