王某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 初诊日期：2015年12月9日
主诉
腰痛伴右下肢放射性疼痛1周。
病史
- 发病经过：1周前患者弯腰取物时，突发右下肢后侧麻木伴放射性疼痛，当时不能行走。
- 治疗经过：当地医院确诊为腰椎间盘突出症，行输液、理疗等治疗，虽疼痛稍有缓解，但疗效不显。
- 就诊目的：为求进一步系统诊治。
现病史
- 症状：腰痛伴右下肢后侧放射痛，行走困难，活动加重，休息缓解，弯腰翻身受限。
- 伴随症状：无心慌胸闷，无恶心呕吐，无鞍区麻木。
- 舌象：舌质紫黯，苔白腻。
- 脉象：脉滑。
- 体征：神志清、精神差，痛苦面容，被动体位，L4/L5，L5S1棘突右侧有明显压痛及放射痛，左侧阴性，仰卧挺腹试验阳性，右侧直腿抬高试验30°，左侧阴性，右侧各种腱反射存在，皮肤感觉无减退。
- 辅助检查：腰椎MRI示：L4/L5，L5S1椎间盘突出。
- 评分：VAS评分9分。
辨证分析
辨证属寒湿痹阻，气滞血瘀。