医案整理
患者信息
- 姓名: 张某
- 性别: 男
- 年龄: 65岁
- 初诊时间: 2016年6月
主诉
饮食不下4年，2个月前症状加重，不能缓解。
现病史
- 个人史: 每天烟酒不断持续数10年，喜热食烫饮，没有稳定的作息规律，喜饮酒，常常暴饮暴食，饥饱无度。
- 既往史: 2014年于外院行胸部X线，诊断为贲门失弛缓症。曾间断含服硝苯地平，但效果不理想。
体征
- 现症见: 吞咽困难，食少乏力，食后即吐，心烦少寐，善太息。
- 舌象: 舌质暗红，苔黄腻。
- 脉象: 脉弦细数。
辅助检查
- 胸部X线: 诊断为贲门失弛缓症。
西医诊断
- 诊断: 贲门失弛缓症
中医诊断
- 诊断: 噎膈
- 证型: 肝气郁结，湿热内蕴证